Marca bollo € 2,00)

SOLO in caso di compenso e/o  rimborso spese di importo superiore a € 77,47 

NOTA PER PRESTAZIONE OCCASIONALE 
PER SEMINARI/CONFERENZE

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________
nato/a a ______________________________________________ il ____________________________
residente a ___________________________________________________________ prov ______ via/Pzza _____________________________________________________________ n. ____________
codice fiscale _______________________________________ partita I.V.A. ______________________ a seguito del conferimento dell’incarico di prestazione d’opera del __________ per l’espletamento della/e conferenza/e di seguito descritta/e: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
opzione1) ed il cui corrispettivo è stato pattuito per un compenso complessivo di € ______________ al lordo degli oneri a carico del percipiente
opzione 2) ed il cui corrispettivo è stato pattuito per un compenso complessivo di € ______________ al lordo degli oneri a carico del percipiente oltre spese*  di  □  viaggio   □    vitto   □  alloggio 

opzione 3) per la/le quale/i è stato pattuito il solo rimborso delle spese*  di  □  viaggio   □    vitto   □  alloggio 
dichiara
che la prestazione di lavoro autonomo di cui sopra si è svolta secondo quanto convenuto, con autonoma determinazione delle modalità esecutive,
e chiede
(opzione 1) la liquidazione del compenso pattuito di € ______________ al lordo degli oneri a carico del percipiente. 
oppure
(opzione 2) la liquidazione del compenso pattuito di € ______________ nonché il rimborso delle seguenti spese:
spese di viaggio per totali € 	_____________________
relative a spostamenti effettuati con [indicare il mezzo] ______________ [se effettuati con mezzo proprio indicare il tipo di veicolo, marca, modello e alimentazione nonché i Km percorsi. La spesa rimborsabile fa riferimento al costo del solo carburante risultante dalla documentazione di spesa presentata e riparametrato ai chilometri percorsi sulla base delle tabelle ACI] :
il _____________ da ____________   a _______________ e ritorno  € _________ 
il _____________ da ____________   a _______________ e ritorno  € _________ 
spese di vitto per totali € 	_____________________
pasto  il __________  € _________  c/o ____________________
pasto  il __________  € _________  c/o ____________________
spese di alloggio per totali €  _____________________
n. notti ___ dal _______ al ________ c/o hotel ___________ + tassa soggiorno  € _________  
per un totale complessivo (compenso + spese) pari a € ___________________   al lordo degli oneri a carico del percipiente
oppure
(opzione 3) il rimborso delle seguenti spese:
spese di viaggio per totali € 	_____________________
relative a spostamenti effettuati con [indicare il mezzo] ______________ [se effettuati con mezzo proprio indicare il tipo di veicolo, marca, modello e alimentazione nonché i Km percorsi. La spesa rimborsabile fa riferimento al costo del solo carburante risultante dalla documentazione di spesa presentata e riparametrato ai chilometri percorsi sulla base delle tabelle ACI] :
il _____________ da ____________   a _______________ e ritorno  € _________ 
il _____________ da ____________   a _______________ e ritorno  € _________ 
spese di vitto per totali € 	_____________________
pasto  il __________  € _________  c/o ____________________
pasto  il __________  € _________  c/o ____________________
spese di alloggio per totali €  _____________________
n. notti ___ dal _______ al ________ c/o hotel ___________ + tassa soggiorno  € _________  
per un totale complessivo pari a € ___________________   

Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre, sotto la propria responsabilità,
□	di non aver percepito né percepirà, a tale titolo, altro rimborso delle spese indicate.

Il sottoscritto allega alla presente nota la documentazione analitica di spesa
l'Esecutore della prestazione
Firenze, ___________________				        ____________________________

* Le spese unitamente al compenso sono tassate in base all’art. 25 D.P.R. n. 600 del 1973. Vedasi inoltre risoluzione n.49/E del 11 luglio 2013 - regime fiscale rimborsi spese dell’Agenzia delle Entrate.
__________________________________________________________________________________________
Riservato all’Ufficio

Si autorizza il pagamento per € ______________ al lordo degli oneri a carico del percipiente (€ ______________ comprensivi anche degli oneri a carico dell’Amministrazione)

IL DIRETTORE							L’ASSEGNATARIO DEI FONDI
DEL DIPARTIMENTO DI						Prog. _______________________
______________________

Prof. ____________________					Prof. ________________________