MODELLO B
Al Direttore del Dipartimento di ________________________________________ 
Richiesta di autorizzazione per il conferimento di un incarico retribuito
Il sottoscritto/a _____________________________________________________________ titolare /rappresentante legale di _______________________________________________ ___________________ codice fiscale/partita IVA __________________________________ con sede in ____________________________________ Via ________________________ tel./fax _______________________ □ soggetto pubblico	□ soggetto privato
CHIEDE
(almeno 30 giorni prima dell’inizio dell’attività)
che il/la dott./dott.ssa prof./prof.ssa _____________________________________________
sia autorizzato/a a svolgere l’incarico retribuito di seguito indicato ed a tal fine
DICHIARA CHE
•	l’incarico proposto ha per oggetto la seguente attività (descrivere dettagliatamente l’attività da svolgere, allegare lettera di incarico, programma dell’evento comprensivo dello sponsor eventualmente presente e comunque ogni documentazione ritenuta utile ai fini della valutazione): __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
che verrà svolta per un periodo dal ______________ al _____________ (indicare giorno, mese e anno), con un impegno previsto di n. _____ ore articolate su n. _____ giornate lavorative, CFU ______ (indicare in caso di attività didattica) presso ___________________
_________________________________________________________________________

□l’importo lordo previsto o presunto per copertura/rimborso spese è pari a €. ____________________;(indicare la tipologia delle spese coperte, es. viaggio, vitto, etc. o l’eventuale importo)
□l’importo lordo previsto o presunto del compenso è pari a €_____________(obbligatorio, anche presunto); 
•	tale incarico ha natura □ occasionale / □ non occasionale;
•	tale incarico è stato conferito (dichiarazione obbligatoria ai sensi dell’art. 53 del D.Lgs. 165/2001 come modificato dalla Legge 190/2012):
•	ai sensi delle seguenti norme:____________________________________________
•	per le motivazioni di seguito indicate:______________________________________
•	in base ai seguenti criteri di scelta:________________________________________,

•	l’incarico in questione non comporta, una situazione di conflitto di interessi, anche potenziale, con l’Università degli Studi di Firenze e con l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi di afferenza assistenziale dell’interessato. 

Firenze, lì ________________________
Timbro e firma del committente
_______________________________________

Parte da compilare a cura del dipendente
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________ in servizio presso questo Ateneo in qualità di _____________________________________ in regime di impegno a tempo pieno presso il Dipartimento di _______________________ _________________________________________________________________________ 
CONSAPEVOLE
di quanto previsto in materia di compatibilità con il rapporto di lavoro di tipo subordinato a tempo pieno, 
DICHIARA CHE
•	tale incarico non pregiudica in alcun modo il regolare assolvimento dei propri compiti istituzionali; è svolto in orario diverso da quello destinato ai compiti istituzionali, al di fuori dei locali universitari/ospedalieri e non comporta l’utilizzo di apparecchiature, risorse finanziarie e strumenti della struttura di appartenenza o di altra struttura dell’Ateneo/Azienda Ospedaliero-Universitaria;
•	non sussistono motivi di incompatibilità di diritto o di fatto con le attività istituzionali, ivi comprese quelle assistenziali;
•	l’incarico in questione non comporta, per quanto a sua conoscenza, una situazione di conflitto di interessi, anche potenziale, con l’Università degli Studi di Firenze e con l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi;
•	□ non ha in corso di svolgimento altri incarichi /□ ha in corso di svolgimento i seguenti incarichi: _____________________________________________________________
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(barrare la casella che interessa) 
□ l’importo lordo previsto o presunto del compenso, pari ad euro………………, anche cumulativamente con gli altri emolumenti già percepiti o previsti non supera il “Limite massimo retributivo per emolumenti o retribuzioni nell’ambito di rapporti di lavoro dipendente o autonomo con le pubbliche amministrazioni statali” di cui all’art. 3, comma 44, Legge n. 244/2007 e art. 13 del D.L, n. 66/2014 convertito in Legge 89/2014. 
□ l’importo lordo previsto o presunto del compenso pari ad euro……………….…, non rileva con riferimento al “Limite massimo retributivo per emolumenti o retribuzioni nell’ambito di rapporti di lavoro dipendente o autonomo con le pubbliche amministrazioni statali” di cui all’art. 3, comma 44, Legge n. 244/2007 e art. 13 del D.L, n. 66/2014 convertito in Legge 89/2014 in quanto il committente è soggetto di natura privata;
•	ai fini della contabilizzazione oraria, per tale attività usufruirà di (barrare una delle caselle seguenti):
□ ferie   (obbligatorio per incarichi retribuiti)   	    □ recupero ore 
□ ore per attività congressuale	                            □ attività fuori sede	

DICHIARA INOLTRE
•	di rinunciare al compenso  lordo pari €________optando per la sua devoluzione al Dipartimento Universitario di afferenza.   
SI    □                 NO  □      (barrare la casella che interessa)            
•	□ di non aver partecipato    □ di aver partecipato (ditta____________________, servizio/prodotto_________________________) nel biennio precedente, a collegi tecnici e/o commissioni di aggiudicazione di beni/servizi per AOUC.
Si impegna, inoltre, a comunicare tempestivamente ogni variazione relativa all’incarico in questione  (modalità, svolgimento, durata, compenso ecc.).
Il/La sottoscritto/a è consapevole che:
- è soggetto alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445);
- decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 D.P.R. 28.12.2000, n. 445).

____________________________________
(firmare digitalmente)

Parere del Responsabile* che attesta la non interferenza dell’attività oggetto dell’incarico con il regolare svolgimento del servizio.

Data………………………… Timbro e   Firma…………………………………………………

*per Responsabile si intende il Direttore della SOD/UO, il Direttore Dipartimento/Area; Il DA/DS/DG	

INFORMATIVA IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI ai sensi del Regolamento UE 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016.

L’informativa per il trattamento dei dati personali del personale docente, ricercatore, tecnico amministrativo strutturato dell’Università di Firenze è pubblicata sul sito di Ateneo al percorso Home page > Ateneo > Protezione dati, al seguente link: https://www.unifi.it/vp-11360-protezione-dati.html