Al Rettore dell'Università degli Studi di Firenze
Al Direttore del Dipartimento di ________________________________________ 

Richiesta di autorizzazione per il conferimento di un incarico retribuito
Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________ nato/a a _____________________________________ il _____________, in servizio presso questo Ateneo in qualità di __________________________________ in regime di impegno a tempo pieno presso il Dipartimento di _______________________ ___________________________________ settore scientifico-disciplinare ______________
CONSAPEVOLE
di quanto previsto in materia di compatibilità con il rapporto di lavoro di tipo subordinato a tempo pieno, 
CHIEDE
di essere autorizzato/a a svolgere l’incarico retribuito proposto da (indicare nome ente o soggetto che conferisce l’incarico)______________________________________________
A tal fine
DICHIARA CHE
•	l’incarico proposto ha per oggetto la seguente attività (descrivere dettagliatamente l’attività da svolgere e allegare ogni documentazione ritenuta utile): 
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
che verrà svolta per un periodo dal ______________ al _____________ (indicare giorno, mese e anno), con un impegno previsto di n. _____ ore articolate su n. _____ giornate lavorative, CFU ______ (indicare in caso di attività didattica) presso ___________________ 
_________________________________________________________________________

(barrare la casella che interessa) 
□ l’importo lordo previsto o presunto del compenso, pari ad euro………………, anche cumulativamente con gli altri emolumenti già percepiti o previsti non supera il “Limite massimo retributivo per emolumenti o retribuzioni nell’ambito di rapporti di lavoro dipendente o autonomo con le pubbliche amministrazioni statali” di cui all’art. 3, comma 44, Legge n. 244/2007 e art. 13 del D.L, n. 66/2014 convertito in Legge 89/2014. 
□ l’importo lordo previsto o presunto del compenso pari ad euro……………….…, non rileva con riferimento al “Limite massimo retributivo per emolumenti o retribuzioni nell’ambito di rapporti di lavoro dipendente o autonomo con le pubbliche amministrazioni statali” di cui all’art. 3, comma 44, Legge n. 244/2007 e art. 13 del D.L, n. 66/2014 convertito in Legge 89/2014 in quanto il committente è soggetto di natura privata;
•	tale incarico, di natura □ occasionale / □ non occasionale (indicazione obbligatoria), non pregiudica in alcun modo il regolare assolvimento dei propri compiti istituzionali; è svolto in orario diverso da quello destinato ai compiti istituzionali, al di al di fuori dei locali universitari e non comporta l’utilizzo di apparecchiature, risorse finanziarie e strumenti della struttura di appartenenza o di altra struttura dell’Ateneo.
•	□ non ha in corso di svolgimento altri incarichi /□ ha in corso di svolgimento i seguenti incarichi:_________________________________________________________________________________________________________________________________
•	non sussistono cause di incompatibilità di diritto e di fatto con le attività svolte, ivi comprese quelle assistenziali ove presenti;
•	l’incarico in questione non comporta una situazione di conflitto di interessi, anche potenziale, con l’Università degli Studi di Firenze e con l’Azienda Sanitaria/Ospedaliera in caso di afferenza assistenziale;

Si impegna, inoltre, a comunicare tempestivamente ogni variazione relativa all’incarico in questione (modalità, svolgimento, durata, compenso ecc.).
Il/La sottoscritto/a è consapevole che:
- è soggetto alle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia qualora rilasci dichiarazioni mendaci, formi o faccia uso di atti falsi od esibisca atti contenenti dati non più rispondenti a verità (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445);
- decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera qualora dal controllo effettuato dall’Amministrazione emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione (artt. 71 e 75 D.P.R. 28.12.2000, n. 445).

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(firmare digitalmente)
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Dichiarazione del committente
Il sottoscritto/a _____________________________________________________________ titolare /rappresentante legale di _______________________________________________ ___________________ codice fiscale/partita IVA __________________________________ con sede in ____________________________________ Via ________________________ tel./fax _______________________ □ soggetto pubblico	□ soggetto privato
DICHIARA CHE
•	l’incarico è proposto (dichiarazione obbligatoria ai sensi dell’art. 53 del D.Lgs. 165/2001 come modificato dalla Legge 190/2012):
•	ai sensi delle seguenti norme:___________________________________________
•	per le motivazioni di seguito indicate:______________________________________
•	in base ai seguenti criteri di scelta:_______________________________________, 

•	l’incarico in questione non comporta una situazione di conflitto di interessi, anche potenziale, con l’Università degli Studi di Firenze e con l’Azienda Sanitaria/Ospedaliera di afferenza assistenziale dell’interessato. 

Firenze, lì ________________________
Timbro e firma del committente
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