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Progetto miglioramento percorso paziente con NSCLC in stadio III

Firenze, 07/06/2020

 

Progetto miglioramento percorso paziente con NSCLC in stadio III

 

Obiettivo:

Migliorare ed ottimizzare il percorso del paziente NSCLC in stadio III non operabile nell’AOU di Careggi

 

Razionale

 

Il tumore del polmone non a piccole cellule (NSCLC) rappresenta una delle più importanti neoplasie per incidenza e mortalità.

 

Circa il 25-30% dei pazienti ha una malattia in stadio III alla diagnosi e necessita in modo imprescindibile di una valutazione multidisciplinare ab initio volta a valutare:

1. Comorbidità
2. Operabilità secondo criteri condivisi tra le varie branche specialistiche
3. Indicazione a trattamenti concomitanti radio/chemioterapici
4. sp;        Eventuali controindicazioni ad immunoterapia di consolidamento.

 

Lo studio clinico di fase III randomizzato Pacific, i cui dati sono stati pubblicati per la prima volta su NEJM nel 2017 e successivamente aggiornati sulla stessa rivista nel 2018 ha mostrato un netto incremento della sopravvivenza dei pazienti con NSCLC in stadio localmente avanzato non eleggibili a chirurgia se trattati con immunoterapia di consolidamento con durvalumab per un anno dopo trattamento combinato radio-chemioterapico. Lo studio in oggetto considerava l’intera popolazione di pazienti in stadio III con diagnosi cito-istologica, indipendentemente dai valori di PDL1; in fase di approvazione EMA è stata richiesta una analisi post-hoc relativa ai pazienti con espressione di Programmed Death Ligand (PDL) maggiore o minore all’1% ed è emerso che il vantaggio in sopravvivenza globale non è presente nei pazienti con PDL1 negativo. L’analisi del PDL1, che deve essere superiore all’1% secondo le indicazioni EMA, successivamente recepite anche da AIFA, per poter prescrivere durvalumab, richiede una maggiore accuratezza nella diagnosi e, in particolare un campione diagnostico con almeno 100 cellule (istologico o citoincluso).

 

I dati aggiornati dello studio Pacific, di cui disponiamo al momento della sopravvivenza globale a tre anni, indicano chiaramente che:

1. Nei pazienti non candidabili a chirurgia il miglior trattamento è un approccio radiochemioterapico seguito da terapia di consolidamento con durvalumab per un anno
2. Il trattamento immunoterapico offre risultati tanto migliori quanto più precocemente è avviato dopo il termine della radiochemioterapia
3. Il paziente sottoposto a trattamento radiochemioterapico deve essere rivalutato con TC in tempi stretti in modo da escludere:
4. A) tossicità polmonare
5. nbsp;        B) progressione di malattia.

 

 

 

 

Inoltre una sotto-analisi dello studio Pacific ha infatti mostrato come l’outcome dei pazienti sia migliore quando il trattamento con durvalumab inizia entro 14 giorni dal termine della radio-chemioterapia.

Il trattamento radio-chemioterapico rappresenta da decenni uno standard in AOUC nello stadio III ed è contemplato nell’ultima versione del PDTA di AOUC e nel PDTA regionale. Nell’ultima versione di quest’ultimo si tiene in considerazione, perché già approvata al momento della stesura, l’immunoterapia di consolidamento con durvalumab.

La gestione del percorso radio-chemioterapico seguito da durvalumab comporta un importante sforzo, oltre che nella gestione clinica del paziente, anche  nell’organizzazione delle TC di ristadiazione che escludano tossicità e progressione di malattia, requisiti essenziali per l’inizio della immunoterapia.

Inoltre, poiché la tossicità del trattamento combinato è principalmente polmonare, è fondamentale una figura di case manager per coordinare gli specialisti coinvolti e avviare il paziente a consulto pneumologico quando ritenuto utile dagli altri specialisti (oncologo e radioterapista).

Al fine di garantire al paziente un percorso ottimale dalla diagnosi (con particolare attenzione alla disponibilità del dato istologico ed alla determinazione del PDL1) all’accesso ai trattamenti medico e radiante, alla rivalutazione proponiamo un progetto di Presa in Carico del paziente con NSCLC in stadio III, coordinato da una figura di case manager.

 

 

 

FINALITA’  E MODALITA’

Il team multidisciplinare è una realtà consolidata all’interno di AOUC da oltre 20 anni con riunioni a cadenza settimanale, che non sono mai state interrotte neppure nel pieno dell’emergenza COVID 19.

 

Il core team del gruppo è rappresentato da:

1. Pneumologo
2. Radiologo dedicato
3. Radioterapista oncologo
4. Chirurgo toracico
5. Oncologo medico

 

A questi si aggiungono l’anatomopatologo dedicato alla patologia toracica, il medico nucleare, il pneumologo interventista e il radiologo interventista.

In AOUC si ritiene di, considerando la costante la presenza dei componenti del core team del gruppo multidisciplinare, istituire un progetto di presa in carico del paziente, grazie ad una figura dedicata che sarebbe in grado di offrire un netto miglioramento nell’outcome e nella logistica dei pazienti affetti da NSCLC in stadio III

Una presa in carico strutturata di un paziente con NSCLC in stadio III richiede infatti un importante coordinamento tra le diverse figure professionali, affinché le varie tappe del trattamento ed il successivo follow up avvengano con le tempistiche ottimali.

 

Una efficiente presa in carico del paziente tramite una figura dedicata permetterebbe al Team Multidisciplinare di programmare la rivalutazione strumentale post trattamento radio-chemioterapico fin dall’inizio della discussione multidisciplinare.

La figura a gestione del paziente avrebbe inoltre anche la possibilità di:

1. Segnalare al medico che segue il percorso diagnostico (generalmente lo pneumologo) la disponibilità degli esami richiesti per avviare la discussione multidisciplinare
2. Organizzare le visite necessarie all’avvio del percorso
3. Coordinare le varie tappe del percorso, con particolare riferimento alla tempistica di inizio RT e CHT
4. Programmare la rivalutazione post RT-CHT
5. Collegare i vari professionisti nella gestione dei possibili effetti collaterali dei trattamenti combinati

Così da permettere una migliore gestione di tutto il percorso di diagnosi e cura.

 

Questa figura, nel suo ruolo di gestione dei pazienti con NSCLC in stadio III e di coordinamento del Team Multidisciplinare, potrà infine favorire la proposta e l’arruolamento in protocolli clinici, qualora disponibili per i pazienti presi in carico.

 

Il progetto proposto, dal titolo Presa in Carico dei pazienti con NSCLC in stadio III, avrà la durata di un anno solare.